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王吉耀:肝性脑病诊治进展

更新时间:2021-07-15

  (hepatic encephalopathy, HE)是肝脏功能衰竭或门体分流引起的严重的中枢神经系统神经精神综合征, 主要临床表现可以从注意力下降、人格改变、行为失常、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷和死亡。最常见于终末期

  世界胃肠会议工作组根据原因不同将肝性脑病分为三种类型,(A)肝性脑病伴急性肝衰; (B)肝性脑病伴门体旁路,无明确的肝细胞疾病; (C)肝性脑病伴肝硬化和门脉高压和/或门体分流, 又可分为发作性、持续性显性肝性脑病和轻微肝性脑病(MHE)。

  根据Conn的研究,HE最简单的评估方法是精神状态的描述。基于意识、智力功能和行 为等方面的改变可将HE分为Ⅰ-Ⅳ期。其中包括意识状态改变或受损、人格和智能的变化、神经肌肉功能的改变、脑电图(EEG)异常和动脉血氨水平升高。Glasgow昏迷等级在Ⅲ和Ⅳ期HE中十分有用。MHE为0期HE,是指慢性肝病病人无明显肝性脑病的临床表现和血生化异常,但用精细的智力测验(包括NCT A和B、线性追踪试验、点连接试验和数字符号试验(DST)在内的标准化系列测试。以上至少2种试验的检查推荐作为MHE的诊断试验)和/或电生理检测可发现异常的肝性脑病。MHE患者多形似正常,无任何临床表现,但由于操作能力和应急能力降低,易有发生各种事故的隐患,从而给社会和患者本人造成巨大危害。因为MHE的发生率高,对肝硬化患者工作和生活有显著的影响,常规评价指标(肝功能)无法全面了解疾病对患者影响或评价治疗对患者整体功能的改善情况。因此有必要关注对MHE患者的生命质量研究。前期我们参考了国外文献报告并编译了部分国外量表,通过对我国亚临床肝性脑病患者临床访谈,经预试验试用、评价、反复修改,制定了适用于我国MHE患者的生命质量量表。我们最近通过中华医学会消化学会的平台对全国住院肝硬化病人的调查也证实了MHE对健康相关生活质量(HRQOL)有不利的影响,在生理功能、总体健康自我评估和生命质量总分上,MHE均差于非MHE(P0.05)。目前我国大多数医院尚未对MHE进行筛查,我们的研究提示应该对所有肝硬化患者进行DST加上NCT这二项简单易行的神经心理测试,发现MHE患者,给予必要的治疗,做到早诊早治,以改善MHE患者的认知功能和生命质量,避免发展为肝硬化严重并发症即肝性脑病。

  1. 治疗原则:①急性HE发作时:应治疗或去除诱发因素,改善精神状况,评估能否紧急肝移植。②HE发作后门诊处理:防止HE再发,改善日常功能,评估能否肝移植。

  (3)基于氨中毒学说的经验治疗措施:①去除胃肠道可产氨的前体物质,包括限制蛋白质的摄入、口服不吸收双糖(乳果糖、乳糖醇,是HE治疗的主要手段。对每个患者应调整乳果糖的剂量(45~90mg/d)使每天有2~3次PH6的软便)、清洁肠道 ( 20%的乳果糖灌肠)。② 减少肠道内氨的生成与吸收:不吸收的抗生素(利福昔明)、微生态制剂 (益生菌和益生元)调节结肠菌群;③促进体内氨的代谢:L-鸟氨酸-L-门冬氨酸④苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼;⑤分子吸附剂再循环系统(MARS)。

  3. 如何更加合理的营养支持?目前通常采取的方法是:III~IV期患者应禁止从肠道补充蛋白质,I~II期患者开始数日应限制蛋白质控制在20g/d之内,随着症状的改善,每2~3天可增加10~20g蛋白,但不发生HE,就逐渐增加患者对蛋白质摄入的耐受性,直到60~80g/d, 维持基本的正氮平衡。植物蛋白优于动物蛋白;可补充支链氨基酸。需注意的是,对于慢性HE患者,鼓励少食多餐掺入蛋白宜个体化,逐渐增加蛋白总量,不能用限制蛋白摄入的方法预防HE的发生,否则会使营养状况恶化。

  4. MHE:乳果糖、增加乳酸菌的肠道菌群调节剂、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸和BCAA能够改善心理测试反应。然而对MHE是否需要治疗以及治疗后患者能否受益,由于评估方法的差异,这一改善作用的临床相关性还存在质疑。

  第一步是发现和纠正诱因:包括胃肠道出血;镇静剂或安定类药物;感染、低血容量、低氧血症、电解质不平衡、低血糖等。

  第二个步骤是使用以下药物降低血氨浓度的治疗:乳果糖口服或灌肠;静脉使用鸟氨酸门冬氨酸;如果病人不能进食,则采用肠外或肠内营养;如果病人服用过苯二氮卓类药物则使用氟马西尼。

  微生态制剂对HE的防治效果目前仍存在争议, 服用不产生尿素酶的某些有益菌如乳酸杆菌、肠球菌、双歧杆菌、酪酸杆菌等,可抑制产生尿素酶细菌的生长,并酸化肠道,对防止氨和有毒物质的吸收有一定作用。一些临床试验提示微生态制剂具有改善HE的作用,由于这些试验均为小样本的、无安慰剂对照的且是针对显性HE患者人群的,使其对HE的治疗的真正益处受到质疑。

  新近研究显示,与健康志愿者相比,肝硬化患者(尤其伴有HE)与粪便肠道菌群变化具有明显关联;一些特殊菌群(Alcaligeneceae, Porphyromonadaceae, Enterobacteriaceae)与HE患者的认知和炎症具有强烈的相关性。因此,进一步研究肠道微生态与HE发病机制的关系以及能否通过改变肠道菌群达到治疗目的,对于探讨HE确切的发病机制和探索新的治疗手段将有重要意义。